Psihoterapia pacientului bulimic 2.5/5 (2)
2.5/52

0
1837

Terapia bulimiei nervoase implica o abordare multidimensionala. Actul terapeutic este menit sa accentueze motivatia, sa antreneze constientizarea propriilor stari si auto-observarea, sa informeze, sa previna raspunsul compensator si sa dezvolte o relatie benefica cu propriul corp. In vederea acestor obiective, terapia cognitiv comportamentala poate fi insotita de o gandire integrativa a drumului spre insanatosire. Bulimia nervoasa reprezinta una dintre cele mai raspandite tulburari de natura psihica in societatile occidentale. Ea este definita de Manualul Statistic al Tulburarilor Mintale (2003) drept afectiunea constand in “episoade recurente de mancat compulsiv”.

Un episod de mancat compulsiv se caracterizeaza prin ambii itemi care urmeaza: 1. mancatul intr-o anumita perioada de timp (in decursul unei perioade de 2 ore), a unei cantitati de mancare mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai multi oameni intr-o perioada, similara, de timp si in circumstante similare; 2. sentimentul de lipsa de control al mancatului in cursul episodului (de ex .sentimentul ca persoana respectiva nu poate stopa mancatul sau controla ce sau cat maninca). Comportament compensator inadecvat recurent in scopul prevenirii luarii in greutate, cum ar fi varsaturile autoprovocate, abuzul de laxative , diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau alte exercitii excesive.[…]. Autoevaluarea este in mod nejustificat influentata de conformatia si greutatea corpului.” (Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mintale, editia a IV-a, p. 594) .Episoadele de mancat compulsiv induc disfunctii in integrarea socio-profesionala a pacientului bulimic si pot insoti alte afectiuni psihiatrice (comorbide), precum structura de personalitate borderline.

 

Psihoterapia pacientului bulimic reprezinta o provocare pentru psihologul practician. Inainte de interventia propriu-zisa, o evaluare adecvata, profesionista, este necesara. Anderson et. al. (2004) atrag atentia asupra principalelor probleme ce pot aparea in utilizarea instrumentelor adecvate pe parcursul terapiei. Atingerea obiectivelor este, de asemenea, subiect de evaluare, iar standardizarea rezultatelor nu trebuie ignorata. In ceea ce priveste actul terapeutic, pe de-o parte, tulburarea include un pattern de auto-intarire a unor practici de reducere a anxietatii. Pe de alta parte, particularitatea bulimiei sta intr-un set de credinte si perceptii deformate legate de mancare si de propriul corp, aspect ce necesita o informare si o supraveghere implicand mai mult decat cunostintele stricte de psihologie. Pentru a vorbi despre o hranire sanatoasa, adecvata cantitativ si calitativ, cunostinte de nutritionism ne apar indispensabile, mai ales in contextul in care pacientul ne poate oferi o suita de argumente in favoarea ideilor despre ingrasare. Tocmai in virtutea aspectului multidimensional al acestei tulburari, se vorbeste tot mai mult despre un „tratament multidisciplinar” al bulimiei si al tulburarilor alimentare in general (Stewart & Williamson 2004a). Din fericire, se cunosc deja cateva rezultate ale validarii eficientei terapeutice in cazul bulimiei. Un loc fruntas in il ocupa abordarea cognitiv comportamentala. Conform cercetatorilor americani Wilson G. T. & al. (2007, p. 204) ea a demonstrat o eficienta intre 30 si 50% in eliminarea mancatului compulsiv si a comportamentelor compensatorii, fiind semnificativ mai eficienta decat administrarea antidepresivelor. Psihoterapia interpersonala, desi nu la fel de utila, s-a dovedit o alternativa de succes.
In virtutea acestei idei, cercetatorii americani Tiffany Stewart si Donald Williamson (2004b) fac expunerea unui plan terapeutic complet, vizand cazurile grave de tulburari alimentare ce necesita spitalizare si tratament intensiv. Desigur, in practica psihoterapeutica astfel de cazuri pot fi mai putin frecvente. Cu toate acestea, abordarea multidimensionala, centrata pe solutie si schimbare, poate inspira demersul general al actului psihoterapeutic profesionist vizand pacientul bulimic. Printre tehnicile si strategiile de pus in practica in cadrul acestui program complex, multidisciplinar, evidentiem urmatoarele aspecte ce pot fi implementate cu succes in cadrul psihoterapiei individuale:
Accentuarea motivatiei reprezinta un prim pas in abordarea psihoterapeutica a bulimiei nervoase. Aceasta tehnica vizeaza ambivalenta pe care cei mai multi dintre bulimici o resimt in fata schimbarii. Drept urmare, pacientul este incurajat sa reflecteze asupra propriilor valori si asupra scopurilor ultime pe care si le-a fixat in viata. In lumina acestora din urma, pattern-ul repetitiv de mancat compulsiv intra in contradictie cu idealurile pe care persoana bulimica si le-a fixat. In vederea rezolvarii acestui conflict, autorii recomanda un accent pe alegerea personala si responsabilitatea pacientului asupra viitoarelor sale comportamente. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atentia asupra faptului ca eventualele progrese in ceea ce priveste o greutate normala si o lipsa a comportamentului compensatorii pot fi resimtite ca dureroase pentru pacient. El se vede pus intr-o situatie in care are convingerea ca nu este inteles de catre ceilalti. Beneficiile vindecarii nu sunt deloc lipsite de suferinta bulimicului pus in fata schimbarii. (p. 573). Eventuale temeri, intrebari sau obstacole percepute fac obiectul discutiei terapeutice, insa psihologul trebuie sa incerce sa nu omita succesele personale ale clientului, precum situatii de anxietate scazuta cu privire la mancare sau la propriul corp. Williamson, Muller et. al (1999) amintesc faptul ca o atentie deosebita trebuie acordata amintirilor deformate ale pacientului bulimic care falsifica experienta in directia unei alte realitati, in care el, pacientul, are perfecta dreptate. Nu este inutil, ci de-a dreptul daunator sa etichetam aceasta atitudine drept incapatanare si refuz rezistent. (p. 571) In fine, diversele programe de auto-observare si auto-inregistrare a comportamentelor, precum si setul de comportamente convenite ca fiind benefice sunt adunate intr-un „contract” scris ce va fi semnat de cele doua parti ale diadei, si, eventual, de membrii familiei care aduc un sprijin suplimentar. Contractul comportamental va contine nu numai target-uri de comportament, ci si mijloace de a atinge aceste target-uri precum si perioadele de timp in care ele trebuiesc atinse.
Poate parea paradoxal, insa in discutie se pune si motivatia terapeutului. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atentia ca multe din principiile enuntate si abordate experiential in psihoterapie pot fi efectiv uitate de catre pacient, datorita multiplelor bias-uri cognitive. Terapeutului i se cere sa fie perseverent, sa readuca in discutie principiile de invatat, schimband usor contextul in care acestea sunt prezentate. Mai mult, motivatia pentru schimbare poate fi abordata si din perspectiva pierderilor pe care le poate suferi pacientul bulimic drept urmare a conduitei sale auto-distructive. Se amintesc multitudinea de suferinte digestive datorate purgarii, efectul infometarii asupra comportamentului si randamentului intelectual. Toate aceste aspecte sunt puse in comparatie cu felul in care clientul percepe o viata satisfacatoare.
Mindfulness (constientizarea starilor) este cheia de bolta a terapiei pacientului bulimic. Desi ea nu reprezinta deloc un obiectiv circumscris la terapia acestei tulburari, constientizarea propriilor stari reuseste, odata invatata, sa intrerupa multe din schemele obsesiv-anxioase legate de alimentatie. Pacientul invata „sa se afle” in fiecare moment trait, chiar daca se regaseste in cursul unei crize compulsive. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atentia asupra caracterului aproape automat al unei multitudini de stari si comportamente. Aceasta succedere intareste sentimentul lipsei de control. Bulimicul nu se poate abtine de a se simti panicat de viitorul castig in greutate dupa o dieta normala. Constientizarea starilor afective poate implica, de-a lungul procesului terapeutic, inclusiv provocarea deliberata a anumitor emotii (Stewart & Williamson, 2004a, p. 824). Negarea momentului trait sau disocierea sunt inlocuite cu experierea deplina a senzatiilor, starilor si emotiilor traite. Frijda (1988) citat de Williamson (1999) arata ca emotiile traite de pacient sunt cu atat mai puternice cu cat evenimentele sunt apreciate ca fiind mai reale. Bulimicul este convins ca reactiile sale sunt adecvate la o situatie reala. Negarea acestor emotii de catre terapeut poate fi fatala actului curativ. Ceilalti nu sunt capabili sa empatizeze cu starile emotionale pentru ca nu impart aceasta realitate deformata a pacientului. Or, pacientul este invatat sa observe aceste stari, sa fie capabil sa le descrie fara a reactiona emotional. Aceasta abilitate reprezinta primul pas catre cea mai importanta achizitie in domeniul perceptiei asupra propriei persoane si asupra lumii: indentificarea procesarilor deformate a informatiei. Williamson, Muller, Reas si Thaw (1999, p. 561) fac un studiu amanuntit al bias-urilor cognitive regasite la pacientul bulimic si enumera cele mai importante deformari pe care le suporta cognitiile acestuia:
1. DEFORMAREA ATENTIEI se produce prin sensibilitatea crescuta si atractia fata de stimulii relevanti pentru pacient. Atentia bulimicului se concentreaza pe stimulii ce reprezinta pericole pentru persoana preocupata obsesiv de greutate: grasimea de pe corp si mancarurile grase. Acesti stimuli prevaleaza in raport cu ceilalti, modificand din start calitatea input-ului perceptiv. Williamson & White (2004) exemplifica aceasta deformare prin frecventa situatie in care, senzatia de plin este resimtita de catre bulimic drept „senzatie de ingrasare”.
2. DEFORMAREA MNEZICA completeaza pe cea atentionala. Stimulii relevanti pentru grasimea corpului si mancarurile grase sunt mai susceptibili de a fi stocati in memoria de lunga durata si accesati din aceasta.
3. DEFORMAREA JUDECATILOR intervine in situatie de ambiguitate a stimulilor. Informatia oferita este interpretata selectiv, pentru a fi congruenta cu temerile bulimicului.
4. IMAGINEA CORPORALA DEFORMATA reprezinta un criteriu esential al diagnosticului de bulimie. Pacientul supra-estimeaza dimensiunea si greutatea propriului corp si poate realiza o serie de ritualuri ale verificarii acestuia in oglinda, mentinand cercul vicios.
Prin mindfulness, treptat, pacientul bulimic invata sa se descopere pe sine ca persoana cu multe alte calitati si trasaturi decat cele date de aparenta fizica. Atingerea acestui punct reprezinta o miza importanta, avand in vedere ca debutul terapiei poate da sentimentul furtului propriei identitati si libertati de a actiona. Mai mult, aceasta imagine a sinelui trebuie degrevata de apasatoarele stadarde ale perfectionismului ce caracterizeaza pacientul bulimic. De cele mai multe ori, pacientul biulimic este convins ca el / ea trebuie sa fie perfect(a) pentru a fi iubit si respectat(a) de ceilalti (Stewart & Williamson, 1999a, p. 821). Unul din obiectivele psihoterapiei va fi, asadar, desfiintarea cuantificatorilor de necesitate (Dafinoiu, 2001, p. 139) care intretin imaginea negativa despre sine si standardele unei perfectiuni nerealiste.
Informarea legata de dezvoltarea diacronica a tulburarii alimentare precum si asupra factorilor care o mentin, va ajuta pacientul in demersul de auto-obsevare si indeplinire a prescriptiilor terapeutice. Pacientul va regasi un ajutor deosebit in informatiile legate de biologia foamei si a satietatii, cat si in cateva repere asupra nutrientilor necesari consumului unui organism sanatos, angrenat in activitati cotidiene. Aceste ultime informatii il vor ghida pe pacient spre o mai buna etichetare a senzatiilor de foame / satietate, si spre o mai mica posibilitate de realimentare a cercului compulsiv restrictie/purgare – mancat compulsiv.
Harta refacerii personale include o evolutie dorita si personalizata fiecarui pacient. Acesta este pus in situatia de a crea o harta in care prezinta pas cu pas achizitiile procesului de vindecare. Mai mult, el este indemnat sa aduca la zi, continuu, aceasta schema. Rezultatul este vizibil, prin angajarea personala si activa a pacientului in schimbare, cat si prin efectul motivant pe care il are observarea achizitiilor deja avute si pasilor deja parcursi in directia unei vieti satisfacatoare. Utila este fixarea unor scopuri saptamanale, cum ar fi, de pilda, un numar mai mic de varsaturi provocate sau de mese sarite, ori injumatatirea numarului de priviri in oglinda ale propriului corp. Unele scopuri precise pot fi fixate special pentru perioadele in care pacientul nu se afla sub nicio forma de supraveghere.
Auto-observarea si inregistrarea aduce o prima priza de constiinta asupra succesiunii actelor involuntare si inconstiente. In amalgamul de deformari cognitive, comportamente si ganduri automate, evitare si depersonalizare in timpul episoadelor de mancat compulsiv, o observare si o notare a faptelor si a anxietatii simtite, pe o scala prestabilita, aduce un plus informational si un prim pas spre sentimentul de control. Deja, cum s-a ajuns intr-o anumita stare sau succesiune de stari nu mai reprezinta o completa necunoscuta . Inregistrarea intr-un anumit moment permite nu doar o analiza mai tarzie si mai obiectiva a faptelor si emotiilor traite, cat si o evaluare din partea terapeutului. Se pot distinge, astfel, perechi de evenimente declansatoare – recadere, informatie vitala in viitoarele programe de preventie a recaderii. Stewart si Williamson (2004b, p. 849) includ toate aceste aspecte intr-un formular standard, care contine campuri pentru continutul meselor, momentul din timp al fiecarui consum, contextul in care s-a produs consumul de alimente, dorinta de a compensa (prin varsaturi sau post) ori de a-si face rau in vreun fel, impresia asupra propriului corp precum si orice mecanism de a face fata experientei mancatului (compulsiv sau nu).
Diverse abordari stratregice se pot dovedi de un mare ajutor in terapia bulimiei. Jacques-Antoine Malarewicz aminteste, printre strategiile sale de invatare, tehnica invatarii prin frica, exemplificand plastic aplicarea acestuia la un caz de bulimie tip purgare. Terapeutul se preface ca are o idee exacta despre care ar putea fi solutia in cazul pacientei bulimice, creand o asteptare penibila: „Dar ceea ce as putea sa va cer este foarte dificil de pus in practica. Cred, de fapt, ca este cu totul prematur pentru dumneavoastra. Ceea ce v-as putea cere este, de fapt, extrem de dificil, chiar penibil… cred ca este prea devreme…. poate ca data viitoare… si nici atunci…” (Malarewicz, J.A. 1992, p. 30). Si prescriptia recaderii se poate dovedi utila in contextul tulburarii bulimice, avand in vedere caracterul obsesiv al cognitiilor si emotiilor legate de mancare. Metafora se poate dovedi, de asemenea, un aliat util. Putem aborda o poveste terapeutica cu continut general, cum ar fi, de pilda, metafora orasului monocrom a lui Jacques-Antoine Malarewicz (op. cit. p. 86), analogie eficienta a schimbarii. C. Madanes (cit. in Dafinoiu, 2001) propune o serie de acte simbolice care permit pacientului sa pastreze beneficiul simptomului, renuntand la el. In prezenta familiei, pacienta striveste si amesteca toata mancarea. Ulterior, amestecul obtinut este aruncat la toaleta, iar membrul familiei preferat (sau detestat) trebuie sa o desfunde, simbolizand efectele simptomelor bulimice nu doar auspra propriei persoane ci si asupra familiei.
Hipnoza este un instrument de plasare a sugestiei in cele mai diverse contexte terapeutice. Metafore terapeutice spue in transa, experiente de expunere imaginativa, ori sugestii indirecte de echilibru, relaxare, vor aduce un plus benefic pacientului bulimic. De pilda, clientului i se poate induce o transa hipnotica in cursul careia i se poate sugera ca anumite ganduri neobisnuite vor aparea de fiecare data cand pacientul va fi tentat sa inceapa un epidsod de mancat compulsiv, iar aceste ganduri vor schimba intr-un fel neasteptat apetitul si felul de a manca. Cadrul ericksonian, facilitator si lipsit de imperative isi poate demonstra eficacitatea atat in situatii de criza si disperare, cat si à la longue, pe parcursul tratamentului.
Colaborarea cu familia se poate dovedi un sprijin important si, in acelasi timp, o abordare directa a uneia din cauzele mentinerii comportamentului bulimic. Nu doar clientul, ci si membrii familiei implicati in acest proces sunt instruiti in legatura cu o buna abordare a cumparaturilor legate de mancare si cu un gatit nutritiv si sanatos. Mai mult, acestia invata despre cele mai potrivite comportamente in cazul recaderii. Terapeutul evalueaza nu doar calitatea relatiilor dintre membrii familiei, ci si reprezentarea pe care acestia o au despre aceasta tulburare. Ei sunt incurajati sa-l sprijine pe client in demersul terapeutic, punandu-se, simultan, accentul pe faptul ca schimbari in comportamentul lor pot fi necesare in vederea recuperarii pacientului. Nu de putine ori, problemele familiale sau problemele de cuplu provoaca stresul declansator unui episod de mancat compulsiv. Wheeler & Wintre (2003) demonstreaza ca reciprocitatea perceputa a relatiilor dintre adolescente si parintii lor coreleaza semnificativ si negativ cu tulburarile alimentare. Ca si in cazul altor tulburari, schimbarile pozitive din sistemul familial, precum si cele din relationarea generala cu ceilalti, se regasesc intr-o mai buna adaptare a individului si o simptomatologie mai scazuta.
Perspectiva educativa asupra nutritiei si planificarea meselor reprezinta un element-cheie. Pacientul bulimic simte nevoia de a calcula cantitatea de calorii si de grasimi consumate. Acest mecanism devine, de multe ori, unul obsesiv, alimentat de imposibilitatea de a opri mancatul compulsiv. Calculul caloriilor consumate este strans legat de frica de ingrasare, iar reducerea anxietatii este cautata prin comportamentele compensatorii precum postul sau varsaturile auto-provocate. Mai mult, episoadele de mancat compulsiv sunt sinonime pentru cei mai multi dintre bulimici cu o pierdere a controlului asupra mancatului si consumul unei cantitati mult prea mari de mancare intr-un timp prea scurt. Acest fapt survine deseori in urma infometarii anterioare, date de mijloacele compensatorii, intretinand un cerc vicios. Mancarea devine „temuta”, un adversar redutabil fata de care pacientul bulimic dezvolta o aparenta fobie paradoxala. Ca un prim pas „curajul poate implica faptul ca pacientul isi recunoaste frica” (Stewart & Williamson, 2004a, p. 824). Pacientul se plange ca se gandeste tot timpul la mancare, iar eforturile de a alunga din minte aceste imagini cu caracter intruziv intaresc si mai mult puterea acestora de a reveni in planul constiintei si de a determina recaderea compulsiva. O tehnica deosebit de utila in combaterea acestei atitudini este intocmirea o lista cu „alimente temute sau interzise”. Diferitele tipuri de mancare sunt ierarhizate in functie de intensitatea fricii resimtite fata de ele. Pacientul este invatat sa-si recunoasca emotiile legate de elementele ierarhizate in lista. Mai mult, el beneficiaza de o terapie prin expunere, invatand un nou raspuns non-anxios prin relaxare la vederea alimentelor. In terapia bulimiei, clientul este ajutat sa faca o planificare rezonabila a meselor. Mai mult, familia este instruita sa implice pe pacient atat la cumparaturile legate de masa, cat si la gatitul acesteia.
Printr-o planificare riguroasa a meselor cu un continut nutritiv rezonabil se previne atat tentatia pacientului de a nu manca o perioada prea mare de timp (post) drept act compensator pentru (inchipuita) luare in greutate. Neajungandu-se la infometare, se scade si probabilitatea ingerarii compulsive a alimentelor odata ce pacientul decide sa manance. Mai mult, clientul bulimic este obisnuit sa „infulece”, fara control asupra cantitatii ingerate. Diverse metode pot fi puse in aplicare pentru a lungi timpul de ingestie al unei aceleiasi cantitati de mancare: impartirea dinainte a mancarii in imbucaturi mici, un numar fix de gesturi masticative inainte de deglutitie, o serie de comportamente ritualice inainte si in timpul mesei (aranjarea in farfurie, plasarea tacamurilor, aprinderea unei lumanari, etc.). Astfel, un program riguros al meselor devine o expunere repetata la stimulul alimentar urmata de o alimentare mult mai adecvata, micsorand frica si tensiunea data de mancare.
Preventia raspunsului compensator decurge benefic din programul terapeutic al meselor. Conform modelului propus de Williamson, White & al. (2004, p. 715) „obsesia legata de marimea corpului, mancare si asa mai departe exacerbeaza starea emotionala in asa fel incat persoana simte ca el sau ea trebuie sa faca ceva (orice) pentru a scapa de aceste senzatii care «vor persista la nesfarsit». […] Nu exista alternativa decat angajarea in numeroase comportamente pentru a evita (scapa) de aceste experiente aversive”. Mai mult, chiar dupa o masa rezonabila, atat din punct de vedere cantitativ cat si calitativ, pacientul bulimic poate fi tentat sa considere ca ingestia de alimente nu i-a fost benefica, el simtindu-se in continuare prea gras si, prin urmare, stapanit de impulsul de a compensa aceasta greutate suplimentara. Invatarea unui raspuns de relaxare, prin respiratie profunda de pilda, atat in timpul mesei cat si dupa masa, poate reduce aceasta anxietate si poate elimina tentatia actului compensator. Repetandu-se, luarea mesei devine un comportament lipsit de eticheta negativa a esecului, ori de tendinta compulsiva de a suplini o foame anterior indusa in mod anormal.
Dezvoltarea abilitatilor de relationare devine o miza importanta in contextul in care conflictele cu cei din jur induc stari emotionale negative care vor provoca episoade de mancat compulsiv. Strategii generale de rezolvare a conflictelor se pot dovedi extrem de utile. De asemenea se va insera si o abordare a antrenamentului asertiv prin exercitii si jocuri de rol, abilitati de comunicare si ascultare activa, abilitati de salut si auto-prezentare si discutii asupra importantei aspectului fizic si a cochetariei. Abordarea familiei in procesul terapeutic va atinge problemele de relationare dintre membrii acestora. Malarewicz (1992, p. 103), fidel si unei gandiri psihanalitice, plaseaza o posibila cauza a bulimiei in conduita parintilor. El precizeaza ca atunci cand parintii definesc relatiile dintre ei in termeni parentali si termeni legati de hranire, copiii dezvolta simptome ale tulburarilor alimentare. Un tata prea apropiat fata de fiica sa va provoca la aceasta din urma anorexie, in timp ce bulimia s-ar manifesta atunci cand fiica ar fi prea apropiata de mama.
Evaluarea reprezentarilor asupra interventiilor terapeutice se dovedeste cu atat mai necesara, cu cat stimulii minori legati de ingrasare si hrana sunt interpretati deformat. Williamson, Muller et. al. (1999) dau exemplul bulimicului care, pus pe cantar, in vederea confruntarii cu realitatea, cere terapeutului sa se intoarca cu spatele. Evident, bulimicul evalueaza micile fluctuatii in greutate hiperbolizandu-le importanta si insotind cognitiile deformate de sentimentul rusinii si al neputintei. Pentru a asigura fluenta aliantei terapeutice, psihologul trebuie sa evalueze neintrerupt reprezentarile pe care pacientul sau le are despre interventiile terapeutice. (p. 572).
Prevenirea recaderii reprezinta ultima faza a terapiei. Eventualele vulnerabilitati sunt luate in considerare de catre pacientul bulimic impreuna cu psihoterapeutul. Aceasta etapa finala se sprijina pe distinctia deosebit de importanta intre caderi si recaderi. Stewart & Williamson (2004b) citeaza pe Marlat & Gordon (1985) aratand ca in timp ce recaderea reprezinta orice uz al comportamentului / substantei tinta, caderea este plasata in contextul alegerii de facut intr-un moment unde pacientul trebuie sa se hotarasca daca va continua lupta sau va ceda. (p. 844). Pacientul intelege ca poate constientiza, inaintea caderii, puterea de a alege intre cele doua alternative. Se discuta strategia de urmat in cazul recaderilor. Un studiu mai noi a testat inclusiv posibilitatea interactiunii pacientului cu terapeutii prin SMS, dupa incheierea terapiei, printr-un schimb de informatii relevante despre nivelul saptamanal al simptomelor. Cu toate acestea, acceptabilitatea si rata de raspuns au fost scazute, infirmand, pentru moment, utilitatea acestui tip de abordare. (Robinson et. al. 2006).
Relatia de incredere cu propriul corp va fi abordata nu doar in contextul discutiei terapeutice, ci si prin activitati cu un grad ridicat de creativitate. Pe de-o parte, terapia va avea ca tinta reducerea frecventei ritualurilor de verificare a propriului corp impreuna cu invatarea unui raspuns de relaxare la stimulul vizual al propriului corp vazut in oglinda.
In munca sa cu pacientul bulimic, terapeutul trebuie sa nu omita distinctia dintre disforia corpului si insatisfactia corpului. Daca cel dintai termen face referire la obsesia de a fi slab si frica de a fi gras, insatisfactia corpului este resimtita in mod curent de persoanele supraponderale. (Williamson, Muller et al. 1999). Informarea corecta si dezbaterea efectului mass-mediei vine sa sutina aceasta procedura. Walcott D.D. & al. (2003, p. 234) strang mai multe rezultate in spirijinul ideii ca mass-media promoveaza conceptul unui corp deosebit de maleabil, care se poate transforma in corpul „perfect” prin combinatia corecta de diete si exercitii. Mai mult, cei care ajung sa atinga aceste scopuri sunt prezentati ca primind o mare rasplata. Multi adolescenti nu inteleg faptul ca forma corpului este, de asemenea, circumscrisa de anumite premize genetice si de dezvoltare, resimtind detresa inadecvarii la idealul prezentat. Terapeutul este pus in situatia de a denunta, in etape mai tarzii ale terapiei, aceste chestiuni. Interventia este cu atat mai importanta cu cat exista studii care dovedesc caracterul cultural al bulimiei spre deosebire de anorexie (Keel & Klump, 2003) Psihoterapeutul individual va avea, de asemenea, un rol hotarator in indemnarea pacientului spre terte activitati de sustinere. Se poate cauta stabilirea unei relatii mult mai confortabile si mai placute cu propriul corp prin dans artistic, yoga, arte martiale, evitandu-se tentatia suprasolicitarii fizice in vederea pierderii in greutate. Prin experierea diverselor kinestezii si senzatii proprioceptive, se conditioneaza un raspuns mai calm, mai confortabil, emotii mai pozitive legate de propriul corp, fara cultivarea judecatilor distructive legate de acesta.
Desi in Romania, medicatia nu cade inca sub competenta psihoterapeutului, acesta poate cunoaste efectele demonstrate ale fluoxetinei (Prozac-ului). Unul din inhibitorii recaptarii de serotonina, fluoxetina se poate dovedi utila in combaterea starilor depresive ale pacientului bulimic, fiind un adjuvant eficient al psihoterapiei. In ceea ce priveste supresorii apetitului nu exista suficiente date care sa le confirme utilitatea. (Philips, E.L. et. al. 2003, pp. 271-272). In cazul in care pacientului i se administreaza medicatie, este benefic sa testam ceea ce simte si gandeste el despre medicament.
Eventualele comorbiditati trebuie luate in considerare de la bun inceput. Printre afectiunile comorbide cele mai frecvente, pacientul bulimic poate prezenta o tulburare obsesiv-compulsiva, fobie sociala, anxietate generalizata, structura de personalitate borderline, simptome depresive.
Bulimia nervoasa reprezinta un aspect nefericit al multor persoane din societatea moderna. Caracterul ei multidimensional se dovedeste prin multitudinea de aspecte care reprezinta atat cauze, cat si factori agravanti. De aceea, terapeutul este chemat sa puna in joc mai multe tehnici si abordari, fara sa uite ca exista puncte in care competenta sa ar putea fie depasita de anumite aspecte ale biologiei acestei tulburari. Pacientul bulimic este plasat in contextul familiei, dar si al culturii promovatoare a unui ideal fizic nerealist si distructiv. Apologet al unei gandiri sanatoase despre sine, terapeutul nu dezerteaza de la rolul sau de antrenor in auto-observare si auto-depasire.

 

Bibliografie

Anderson, D. A. et. al. (2004) “Assessment of Eating Disorders” in Review and Recommendations for Clinical Use” in Behavior Modification, Vol. 28 No. 6, 763-782

Dafinoiu, I. (2001) Elemente de psihoterapie integrativa. Iasi, Polirom.

Frijda, N.H. (1988) “The laws of emotion” in American Psychologist, 43 349-358.

Keel, P.K., Klump, K.L. (2003) “Are Eating Disorders Culture-Bound Syndromes? Implications for Conceptualizing Their Etiology” in Psychological Bulletin, Vol. 129, No. 5, 747–769

Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, editia a IV, text revizuit, Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003,p.594, coord.stiintific Prof.dr.Aurel Romila

Malarewicz, J.A. (1992) Quatorze leçons de thérapie stratégique. Paris, ESF Editeur.

Phillips, E.L., Greydanus, D.E., Pratt, H.D., Patel, D.R. (2003) “Treatment of Bulimia Nervosa: Psychological and Psychopharmacologic Considerations” in American Psychologist, vol. 18. No. 3

Robinson S. et. al (2006) “Aftercare Intervention Through Text Messaging in the Treatment of Bulimia Nervosa—Feasibility Pilot” in International Journal of Eating Disorders 39:8 633–638

Stuart, T. M., Williamson, D. A. (2004a) “Multidisciplinary Treatment of Eating Disorders – part 1” in Behavior Modification, vol. 28. No. 6.

Stuart, T. M., Williamson, D. A. (2004b) “Multidisciplinary Treatment of Eating Disorders – part 2” in Behavior Modification, vol. 28. No. 6.

Walcott, D.D., Pratt, H.D., Patel, D.R. (2003) “Adolescents and Eatring Disorders: Gender, Racial, Ethnic, Sociocultural and Socioeconomic Issues” in Journal of Adolescent Research, vol. 18, no. 3

Wheeler, H.A., Wintre, M.G.(2003) “The Association of Low Parent-Adolescent Reciprocity, a Sense of Incompetence, and Identity Confusion With Disordered Eating” in Journal of Adolescent Research, Vol. 18 No. 4, 405-429

Williamson, D.A., Muller, S.L., Reas, D. L, Thaw, J. M. (1999) “Cognitive Bias in Eating Disorders: Implications for Theory and Treatment” in Behavior Modification, vol. 23 No. 4.

Williamson, D.A., White, M.A., York-Crowe, E., Stewart, T.M. (2004) “Cognitive behavioral theories of Eating Disorders” in Behavior Modification, vol. 28. no.6

Wilson, G. T., Grilo, C.M., Vitousek, K.M. (2007) “Psychological Treatment of Eating Disorders” in American Psychologist, vol. 62, No. 3, 199-216

 

Multumiri:
Acest articol a fost publicat cu sprijinul proiectului POSDRU/88/1.5/S/47646

>>> Te invităm să evaluezi acest articol:

Deloc Nu prea Asa si asa Este ok Excelent

Deloc Nu prea Asa si asa Este ok Excelent

Deloc Nu prea Asa si asa Este ok Excelent